出现以下情况后需要看心血管内科:1 无明显原因的胸气短,乏力。2突发的胸痛 胸闷 ,3心慌 气短 ,出虚汗4 非旋转性的头晕,眼前发黑5 颜面部浮肿,下肢水肿。6 夜间无明显原因苏醒。7 血压升高8血脂高9心烦意乱
康复在医学上是指功能复原,即对疾病或外伤造成的功能障碍或残疾,通过康复,使之得到最大限度的恢复。心肌梗死患者康复的目的是:①使患者恢复到最佳生理、心理和职业状态。②防止心肌梗死进一步发展。③减少猝死,降低再梗死的危险性,并缓解心绞痛。心肌梗死康复的最终目的是:尽量延长患者寿命,最大限度地恢复患者的活动和工作能力。 急性心肌梗死进行康复时,必须无心脏并发症,如无严重心律失常、无心力衰竭、无心绞痛发作等。有严重心外疾病(如肺气肿、贫血、骨关节病、神经精神疾病等)、步行不稳的高龄患者以及不合作者,均不适于康复医疗。有心脏并发症者,须等并发症得到控制,才可开始康复医疗。 心肌梗死的康复一般分四期:①住院期(I期):即急性心肌梗死后1~2周,主要康复内容为低水平体力活动和教育。②恢复期(Ⅱ期):指出院后回家或去疗养院,主要康复内容为逐步增加体力活动,继续接受卫生宣教,并经职业咨询而恢复工作,一般为8~12周。③监护阶段(Ⅲ期):对康复过程中容易发生危险的患者进行监护,以防发生意外,本期持续4~12个月不等。④维持期(非监护阶段,IV期):坚持预防,进行合适的体育锻炼。 I期(住院期)心脏康复程序的重点,是在医学监护下进行运动训练。必须说明的是,所有新的活动必须有医生在场,并在活动前后查血压和心电图,并了解患者活动后是否出现症状或病情变化。 Ⅱ期(恢复期)是患者出院后至’恢复工作前的 段时间,此期康复的重点是适应出院后生活,稳定情绪,恢复心脏和机体功能。出院后除坚持服药外,还应定期到医院随诊。此期不可进行比较剧烈的运动,性生活也应节制,外出活动应有人陪伴。 Ⅲ期(监护阶段)的康复应根据患者病情和危险程度采取间歇性运动方式,即运动数分钟后休息数分钟,以后逐渐增加运动时间,减少休息时间,如此反复进行。但遇到下列情况,应停止康复活动或减少活动强度①活动引起心脏不适或气短。②活动引起脑供血不足症状(头晕、眼黑)。③心率超过110次/分。④活动后血压下降20毫米汞柱(2.6干帕)以上。⑤活动时有心电图sT段压低或抬高。⑥出现新的心律失常。 Ⅳ期(非监护阶段)的康复以提高体力、去除各种危险因素、改善心脏功能、防止梗死复发、提高生活质量为目标。运动时间应以下午为宜,运动时问开始时可短至lO分钟,以后逐渐增加到20~30分钟,一般隔日一次即可。运动方式可以散步、慢跑和骑自行车。运动避免在餐后或喝浓茶、咖啡2小时内进行,运动后也不宜马上进餐,高温或严寒季节应适当减少运动量。
吸烟和冠心病 吸烟是一种危害巨大的不良行为。作为一种习惯我们应该有所了解。烟草内的尼古丁,焦油,烟碱等物质,会影响到血管内皮的功能稳定,进而使血小板聚集,收缩血管因子分泌增多,是体内肾素血管紧张素醛固酮系统发生相应的改变,从而激活交感系统。使人血压增高,心率增快,亢奋状态加重。进一步导致内环境失调。产生疾病。 而冠心病顾名思义是冠状动脉粥样硬化性心脏病,也就是心脏血管本身的病变。吸烟自然而然的影响到她的收缩和舒张。同时,吸烟患者对于烟草的依赖,会加剧脑内激素水平的变化,而进一步推动体内交感系统的激活。有研究表明,连续吸上5棵烟,心电图就会发生T波压低改变。连续吸上10棵烟,PET(心肌灌注扫描)就会有异常。因此,戒烟是保持身体健康的必备条件。为了你和家人的幸福,远离烟草!!!!
美国,心血管疾病是导致死亡的首要病因,与心血管疾病相关的许多危险因素已经得到公认。对这些相关的危险因素进行防控是预防心血管疾病的主要手段,近几十年来,部分人群的心血管死亡率明显下降也得益于这些危险因素的有效防控。但是,在心血管疾病的循证筛查与预防方面,临床工作者和病人的参与程度还有待提升和改善。”注册研究显示,在合并心血管病危险因素的患者中,仍然有约40-60%的患者未能坚持哪怕针对其中一个危险因素进行一级预防。对那些已经明确诊断为动脉粥样硬化血栓性疾病的患者,90%的患者给予了抗血小板、调脂或降压等治疗,但是,能够保持良好依从性坚持完整二级预防治疗方案的患者不足50%。2012年,美国疾病控制与预防中心发起了“百万人心脏计划”,旨在5年内挽救100万人免于心血管疾病死亡。积极的预防策略是这项计划的核心部分。这样一个简单、层次分明的方法就能让临床工作者对那些有明确的心血管高危因素的患者肩负起预防的责任,督导这些患者改善生活方式,并适当进行药物干预。防治心血管疾病的ABCDE方案最早于2001年提出,ABCDE方案作为一个简单的模板,供临床医生和患者应用,以期能控制心血管疾病的主要危险因素。该方案包括风险评估、抗血小板治疗、房颤的治疗、血压、胆固醇、血糖的控制,饮食、运动和心力衰竭的处理等。根据近期的循证医学证据,专家们对ABCDE方案进行了更新和完善,提供了更加简明的版本供临床工作者参考和使用。A 即Assess risk,风险评估:一级预防1、从20岁开始每4-5年至少做一次风险评估;2、对于40-79岁无症状的且未曾应用他汀的患者可以使用集合队列方程(PCE)进行动脉粥样硬化性心血管疾病的评估,并估测十年内发生心肌梗死或脑血管事件的风险。3、合并HIV或是慢性炎症性疾病的患者其风险常常高于应用PCE方程评估的风险。4、当基于以风险评估而做出的治疗决策不确定时,可适当考虑选择应用冠脉钙化评分(CAC),比如,10年内发生心血管事件的风险在5-20%之间者。5、对于20-59岁的成年人,可以评估30年甚至终身的ASCVD的风险。6、既往有先兆子痫、妊娠高血压、多囊卵巢综合征和/或妊娠糖尿病史的妇女其实际的风险比PCE所预测的风险更高。二级预防如果有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病或亚临床的动脉粥样硬化则应该予以积极全面的风险改善。A: Antiplatelet Therapy 抗血小板治疗一级预防经过临床风险评估与医患讨论,如果患者10年内发生ASCVD的风险≥10%,且潜在的获益大于出血的风险,则可以使用阿斯匹林81mg/天二级预防1、长期使用阿斯匹林81-162 mg/天。2、PCI术后的患者在使用阿斯匹林的同时再加用氯吡格雷或普拉格雷或者替格瑞洛等P2Y12抑制剂。 3、金属裸支架,P2Y12抑制剂的使用应该 ≥1个月 ;如果是药物涂层支架,P2Y12抑制剂的使用应该 ≥1年;4、使用双重抗血小板药物治疗的时候,阿斯匹林的剂量为81mg/天 ;急性冠脉综合征的患者如果没有接受PCI治疗,需要使用氯吡格雷或替格瑞洛;5、如果患者有卒中病史或是有短暂性脑缺血发作病史则不建议使用普拉格雷;70岁以上的患者应谨慎使用普拉格雷。6、所有非心源性栓塞导致的缺血性卒中患者应该使用81-325mg/天的阿斯匹林或氯吡格雷。A: Atrial Fibrillation 房颤一级预防控制/预防各种危险因素如高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病等,减少酒精的摄入。二级预防1、 CHA2DS2-VASC 评分≥2则应该使用华法林或新型口服抗凝药;2、CHA2DS2-VASC 评分≤1可使用阿斯匹林;3、考虑心率控制。B: Blood Pressure 血压1、反复多次的监测血压,明确高血压的诊断。必要时需要进行继发性高血压的评测。2、测血压前休息至少5分钟,取坐位,双脚平放在地板上,伸展手臂并保持手臂在心脏的水平。一级预防和二级预防1、改善生活方式,如控制体重、适度运动、限盐,每年至少测量一次血压。2、血压目标<130/80mmHg。3、给予药物治疗高血压的同时应该改善生活方式,启动药物治疗的时机取决于高血压的程度和分级,并且应该评估ASCVD的风险。4、如果ASCVD风险估计值小于10%,则可以更倚重于生活方式的改善。5、食用新鲜食材,如果是罐装食品,则选择标记为低盐或无盐的罐装食品。6、 可以在食物中添加辣味或香料来调味,以减少对盐的需求。7、减少食用“咸六样”,如咸面包或面包卷、罐装的汤、冷切肉或熏肉、披萨、各种用盐腌制过的家禽肉以及快餐店中的汉堡等。8、多食用水果、蔬菜、全麦谷物及坚果。9、控制酒精的摄入量,每日饮酒量男性不超过两杯,女性不超过一杯。C: Cholesterol 胆固醇一级预防1、生活方式的改善2、通过临床医生与患者共同讨论并对风险进行评估,并确定该病人应用他汀的净获益后,可以使用中等强度至高强度的他汀(比如糖尿病患者LDL-C ≥ 4.9mmol/L)。3、经过医患讨论和ASCVD的风险评估 ≥7.5%,则强烈建议使用中等或高强度的他汀;如果临床医生和患者都不能确定是否应该使用中等或高强度他汀时,而ASCVD评估中5-20%之间,进行冠脉钙化CAC检查是可以考虑的。4、如果风险评估不能确定是否使用他汀,但是有下列情况存在,如:LDL-C ≥ 4.1mmol/L(160mg/dL),有早发ASCVD的家族史、有高的终生ASCVD风险,冠脉CT检查提示有钙化,则支持使用他汀。5、有家族性高胆固醇血症在使用了患者能耐受的最大剂量他汀后LDL-C ≥ 1.8mmol/L(70mg/dL),非HDL-C ≥2.59(100mg/dL)可以考虑应用依折麦布或PCSK9抑制剂。二级预防1、生活方式干预;2、使用中等至高等强度的他汀;3、如果LDL-C ≥ 1.8mmol/L(70mg/dL),非HDL-C ≥2.59(100mg/dL),且高风险再次发生ASCVD事件如TIMI评分>3,在使用了患者能耐受的最大剂量他汀后可以考虑应用依折麦布或PCSK9抑制剂;4、如果甘油三酯>5.65mmol/L可使用贝特类药物和/或高剂量欧米咖3。C: Cigarette/Tobacco Cessation 戒烟1、积极进行宣教2、评估、咨询、药物辅助戒烟,如尼古丁贴片、口香糖、 以及安非他酮等戒烟药物 3、关于戒烟的5A策略,即5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange (follow-up):①ASK: 对每一个来访的患者都询问是否有吸烟②ADVICE: 建议每一个吸烟的患者戒烟③ASSESS: 评估每一个吸烟患者是否有戒烟的意愿④ASSIST: 为就诊的患者提供戒烟相关的咨询或开具戒烟的处方⑤ARRANGE:为接受戒烟的患者安排戒烟后第一周的随访4、建议不要暴露在有烟雾/烟草的环境中,避免接触二手烟。D: Diet/Weight Management 控制体重一级预防和二级预防1、超重的患者,通过限制热量的摄入、加强体育锻炼,积极改善生活方式,能使体重下降3-10%;2、目标BMI值为18.5-24.9 kg/m2; 建议至少每年检测一次体重指数;3、避免摄入反式脂肪酸,减少饱和脂肪酸、钠盐、含糖饮料、含糖食物、面包制品以及红肉的摄入。4、增加蔬菜、水果、全麦谷物、坚果的摄入比例,家禽和鱼肉作为低卡路里饮食的一部分,每天摄入25g含纤维素丰富的食物。5、在髂骨水平测量腰围,目标腰围男性 < 94cm,女性 < 80cm,南亚人、中国人以及日本人腰围的目标值更低一些。D: Diabetes (Type 2) Prevention and Treatment 二型糖尿病的防治一级预防1、生活方式的改善;2、空腹血糖<5.56mmol/L,HgbA1C目标值 <5.7%。二级预防1、在可以安全的前提下,HgbA1C目标值宜< 7%;2、生活方式干预,然后考虑加用药物治疗; 3、营养师会诊;4、二甲双胍是一线降糖药物;5、新型的降糖药如利拉鲁肽、依帕列净能减少心血管事件的发生并降低死亡率,可以作为合适的二线降糖药物;6、必要时可以使用其他口服降糖药物和胰岛素以达到控制血糖的目标值;7、ACEI或ARB是这类患者治疗高血压的一线用药,尤其是尿微量白蛋白与肌酐的比值 >30的患者;8、如前所述地治疗高胆固醇、控制体重等。9、保持合适的随访以预防糖尿病的靶器官损害。 E: Exercise 运动一级预防和二级预防1、每周至少保持中等强度的有氧运动150分钟,如一周锻炼5次,每次30分钟;2、推荐增加2天的阻抗训练;3、设定每天走10000步或其他合理的目标;4、减少静坐不动的时间;5、曾发生过ASCVD事件或射血分数降低(LVEF≤35%)的心衰患者可进行心脏康复。 F: Heart Failure 心衰一级预防对心衰的危险因素进行治疗二级预防 1、生活方式干预;2、坚持服用能降低 HFrEF心衰患者的发病率和/或死亡率的药物,如ACEI或ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类/肼苯达嗪(非裔美国人有合理的ACEI和β受体阻滞剂情况下);3、可以考虑植入 ICD或CRT-D (有适应症的患者经药物治疗3个月以上或心肌梗死后40天后);4、心脏康复;5、使用利尿剂维持液体的平衡并减轻心衰的症状;6、对于射血分数降低的心衰患者以及射血分数保留的心衰患者其血压的控制目标为<130 mmHg;7、 戒烟/管理好胆固醇/控制血糖。
1概论冠状动脉慢性完全闭塞(chronic totalocclusion,CTO)病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3个月的冠状动脉阻塞性病变,如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管,尽管闭塞远端血管TIMI血流>0级,仍视为完全闭塞病变。既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变,因其接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)手术成功率低、并发症发生率较高,被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。临床证据表明,成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛,改善左心室功能,减少冠状动脉旁路移植术的需要,并可改善临床预后。根据现有临床研究结果,建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时,应考虑再血管化治疗。如患者无相应症状,建议进行无创伤性检查(如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等)。对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变,可进行药物治疗。早期CTO-PCI的成功率不高,为50%~70%。然而随着现代器械及技术的进步,全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%,部分中心可达到90%左右。在我国,地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。因此,在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上,中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(Chronic Total Occlusion Club,China,CTOCC)起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》,供广大介入医师参考。2 CTO-PCI技术、策略概述及推荐路径2. 1详细的CTO病变影像学评估仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。绝大部分CTO病变在进行介入治疗前,均需要多角度双侧冠状动脉造影。对于具有良好同侧侧支血管的CTO病变,为减少介入治疗过程中正向推注对比剂对靶血管的损伤,推荐进行双侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行超选择性造影。对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构(如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞)的CTO病变,推荐在再次介入治疗尝试前进行冠状动脉CT血管造影(coronary computedtomography angiography,CCTA)检查。CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端(残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管)、CTO病变体部(钙化、迂曲、闭塞段长度)及CTO病变远端(远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变)的解剖结构。除此之外,我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。如果侧支血管的供体血管存在可能在逆向介入过程中影响血流或发生急性闭塞的病变,在进行逆向介入治疗前,应先行处理该病变。2. 2CTO-PCI介入治疗的策略规划2.2. 1CTO-PCI初始策略制定(1)对于有锥形残端的CTO病变,初始策略推荐正向介入治疗。对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变,如有可能,可在血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)指引下进行正向介入治疗。(2)直接正向夹层再进入技术(antegradedissection re-entry,ADR)策略:用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败,且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区(landing zone)不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20 mm的情况。(3)对于不适合正向介入治疗的CTO病变,如果存在可利用的侧支血管,可采用直接逆向介入治疗策略。2.2. 2CTO-PCI进程中的策略调整(1)CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。(2)如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段,可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。为提高平行导引钢丝技术的成功率,可考虑使用双腔微导管,例如KDLC(KanekaCorporation)或SASUKE(ASAHI INTECC CO.,LTD.)双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。(3)但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变,平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高,如存在可利用的侧支血管,建议早期启动逆向介入治疗。(4)正逆向结合技术(双向准备):对于复杂CTO病变,单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功,提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术,或直接进行逆向介入治疗部分病例可联合使用ADR技术。2. 3 CTO-PCI的术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。在保证同轴性的前提下,推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管,左冠状动脉建议选用EBU(Medtronic,Inc.)、XB(Cordis Corporation)、Amplatz等指引导管,对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XB RCA(Cordis Corporation)等指引导管。如准备实施IVUS实时指导,建议至少使用7 F指引导管;如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管,建议使用8 F指引导管;如无法使用8 F指引导管,但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗,可以选用SASUKE双腔微导管,或使用乒乓指引导管技术(Ping-Pang guide catheter technique);使用ADR器械时,推荐使用7F/8 F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。为预防指引导管血栓形成,建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝,术中定期监测活化凝血时间(activated clotting time,ACT),建议每30~45 min监测1次,使ACT维持在250~350 s。2. 4CTO-PCI技术2.4. 1正向CTO-PCI技术(1)正向导引钢丝选择及更替(表1):对存在锥形残端的CTO病变,建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变,建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变,可升级至高穿透力导引钢丝。对于无明显残端的CTO病变,如闭塞近端存在合适的分支血管,建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。可首先使用中等程度穿透力导引钢丝,如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后,如果闭塞段较长或者行走路径不清时,可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝(step down),部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时,需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝(step up)。对于严重钙化、迂曲、长段闭塞病变,谨慎使用Gaia系列(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝。(2)正向导引钢丝技术:正向介入治疗时,如闭塞段较短,建议首先使用导引钢丝更替技术。如闭塞段较长或导引钢丝更替技术失败,且闭塞段以远血管无弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管时,可考虑ADR技术[基于Crossboss(Boston Scientific Corporation)、Stingray(BostonScientific Corporation)球囊或基于导丝的假腔重回技术]。部分病例,可在IVUS指导下,操控导引钢丝由假腔进入真腔。如无法进行ADR技术,可尝试使用平行导引钢丝技术或逆向导引钢丝技术。正向导引钢丝技术失败时,如存在可利用的侧支血管,建议及早启动逆向介入治疗。(3)导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理:确认导引钢丝位于远端血管真腔后如遇器械前送困难,可采用指引导管主动深插技术、球囊锚定技术(近端存在较大分支时)、Buddy导引钢丝技术、子母导管技术、联合使用Guidezilla(Boston Scientific Corporation)导管、使用Tornus(ASAHI INTECCCO.,LTD.)导管、使用小球囊扩张闭塞病变、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。对于球囊无法扩张的病变,可尝试使用Tornus导管、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。2.4. 2逆向CTO-PCI技术(1)逆向导引钢丝选择及操控:①侧支血管的选择逆向介入治疗中通常首选间隔支,但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用。部分冠状动脉旁路移植术后的患者,也可使用大隐静脉桥血管。②通过侧支血管的导引钢丝选择(表2)通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝,代表性导引钢丝为Sion(ASAHI INTECC CO.,LTD.)。当侧支血管严重迂曲、Sion导引钢丝无法通过时,如管腔较细可尝试使用Fielder XT-R(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝,但术者需谨慎操作,以防进入不可视分支血管。如果侧支血管粗大,可试用Sion Black(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝。对于极端迂曲的侧支血管(方便面样侧支),推荐选用SUOH 03(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝。进入侧支血管后,导引钢丝头端塑形尽可能短,通常为1 mm或者小于1 mm,角度接近70°至90°为宜。操控导引钢丝通过侧支血管时应以旋转导引钢丝为主,切勿用力推送造成侧支血管损伤。部分间隔支侧支血管可以通过冲浪(Surfing)技术操控导引钢丝使其通过,但心外膜侧支血管禁忌。为避免损伤侧支血管,术者应在高选择造影指引下操控导引钢丝。进行超选择性造影前,术者务必要从微导管内抽出回血,以防损伤侧支血管。③侧支血管受损的处理绝大部分间隔支受损不会引起严重后果,仅需密切观察即可,部分患者间隔支受损后出现较大血肿或者穿孔后,可能导致血流动力学不稳,应及时进行栓塞及对症治疗。心外膜侧支血管一旦受损,往往会导致心脏压塞,术者应积极处理,及时进行栓塞治疗。如果闭塞病变已被开通,术者不仅要从供体血管侧进行栓塞,同时还要从靶血管侧进行栓塞治疗。部分侧支血管受损,通过微导管长时间负压吸引有时也能奏效。④通过侧支血管后导引钢丝的选择推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导引钢丝。如果CTO病变远端纤维帽呈锥形头端,建议使用低或中等程度穿透力导引钢丝;如远端纤维帽呈钝形头端或上述导引钢丝无法通过远段纤维帽时,建议升级至中等程度/高穿透力导引钢丝。(2)微导管选择:选用150 cm微导管,如Corsair(ASAHI INTECCCO.,LTD.)、Finecross(Terumo Corporation)等,部分病例因侧支血管走行距离较长,需使用90 cm指引导管。当Corsair微导管无法通过侧支血管时可尝试Finecross微导管,反之亦然;亦可更换新的Corsair微导管;使用150 cm Caravel(ASAHI INTECC CO.,LTD.)微导管或使用Corsair Pro(ASAHI INTECC CO.,LTD.)微导管;球囊锚定技术;联合使用Guidezilla导管等;间隔支侧支可使用小球囊低压力全程扩张[1.0~1.25 mm,2~4 atm(1 atm=101.325 kPa)],但心外膜侧支血管禁忌;使用Threader(Boston Scientific Corporation)导管;部分病例也可尝试先使用135 cm Corsair微导管,然后换用150cm Corsair导管。如上述方法均不奏效,建议及时更换其他侧支血管或在逆向导引钢丝的指引下尝试正向介入治疗。(3)常用逆向导引钢丝技术:逆向导引钢丝技术主要包括逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术、控制性正向和逆向内膜下寻径(controlledantegrade and retrograde subintimal tracking,CART)技术、反向CART技术。逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术主要适用于闭塞段长度较短的情况,如果尝试失败,建议尽早采用反向CART技术。如果闭塞段长度较长、迂曲、预期闭塞段内解剖结构复杂,逆向导引钢丝通过技术或对吻技术成功率较低,为提高手术效率和成功率,建议及早进行反向CART技术。迂曲、钙化病变常规导引钢丝操作技术有可能导致血管穿孔,必要时可以采用Knuckle技术。当反复尝试反向CART技术仍不能成功时,可考虑采用IVUS指导下的反向CART技术。(4)导引钢丝的体外化:目前推荐采用330 cm RG3(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝进行体外化,如遇逆向导引钢丝送入正向指引导管困难,或逆向微导管无法送入正向指引导管内,建议及早采用主动迎接技术(active greetingtechnique,AGT,即以Guidezilla导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管)。部分病例(如右冠状动脉起始部完全闭塞、左主干起始部完全闭塞病变等)亦可采用抓捕器或自制抓捕器捕捉逆向导引钢丝完成导引钢丝体外化。在介入治疗过程中及退出RG3导引钢丝时需使用微导管尽量覆盖侧支血管,以免导引钢丝对其产生切割,同时应避免逆向指引导管损伤冠状动脉开口。如无RG3导引钢丝,也可采用其他300~330 cm导引钢丝(但应避免使用旋磨导引钢丝或延长导引钢丝),亦可考虑应用Rendezvous技术(即微导管对吻技术)及其改良术式完成PCI术。2. 5CTOCC CTO-PCI推荐路径(图1)路径1:对于存在锥形残端的CTO病变,初始策略推荐正向介入治疗。路径2:路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变,如果闭塞段长度大于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术;如果闭塞段长度小于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功,可尝试行ADR技术开通病变。路径3:路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变,如果闭塞段长度大于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术;如果闭塞段长度小于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功,可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。路径4:对于行路径1~3推荐技术未获成功的CTO病变,建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。路径5:对于无锥形残端的CTO病变,如有可能,推荐于IVUS指导下行路径1~4中推荐技术进行尝试。路径6:对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变,如无可利用侧支血管,推荐正向介入治疗。其中,对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变,推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。路径7:对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变,如存在可利用侧支血管,推荐进行逆向介入治疗。路径8:对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变,推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术;对于闭塞段长度小于20 mm的CTO病变,推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功,可尝试反向CART技术开通病变。路径9:对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变,如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管,推荐行ADR技术;如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管,推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。
一、“共识”与“指南”的特点及区别Hugh Calkins教授指出,“共识”文件要求:(1)并不代表撰写团队之间完全达成一致;(2)80%或以上为匿名投票;(3)需有公示期;(4)所有参与机构进行同行评议;(5)FDA进行同行评议;(6)至少处理500次质疑;(7)至少一个副主席没有利益冲突;(8)所有作者均需要表明利益冲突。而“指南”则要求:(1)并不代表撰写团队之间完全达成一致;(2)50%或以上为匿名投票;(3)指南主席和50%或以上的撰写人员与生产商没有相关关系;(4)与生产商有关的作者不能参与该生产商相关内容的撰写和表决;(5)需有公示期;(6)所有参与机构进行同行评议;(7)所有作者均需要表明利益冲突。二、共识亮点1. 新增图片(1)房颤消融相关解剖A 心脏前面观,B 心脏右侧位,C 心脏左侧位,D 心脏后面观,E左房后面观(2)肺静脉解剖变异左房和肺静脉形态(后前位) A标准左房和4条肺静脉形态 B 左右肺静脉共干 C 左肺静脉短共干,左房右后壁发出一条异常肺静脉 D&E 左肺静脉长共干 F 巨大左肺静脉共干(3)房颤机制A 多子波假说 B 局灶快速放电 C 单个折返环颤动样传导 D 转子或螺旋波形成的功能性折返 E 心外膜与心内膜分离,其相互作用引起大量电活动,从而维持房颤(4)房扑和房速机制A 峡部依赖的顺钟向房扑 B 峡部依赖逆钟向房扑 C 局灶性房速离心性传导(可起源于左右心房各个部位) D 微折返房速离心性传导 E 二尖瓣折返房扑 F 顶部依赖房扑(5)点对点消融与冷冻球囊消融2. 新推荐(1)症状性房颤行导管消融的指征:阵发性房颤为I类推荐,持续性房颤为IIa类推荐,长程持续性房颤为IIb类推荐。(2)无症状性房颤行导管消融的指征:在以下患者中为IIa类推荐:充血性心衰、大于75岁的高龄患者、肥厚性心肌病、小于45岁的年前患者、快慢综合征、运动员。其余无症状患者可考虑性导管消融,为IIb类推荐。(3)导管消融技术的推荐:①肺静脉隔离(PVI):所有消融手术均应达到肺静脉电隔离 I,A;电隔离评估应达到肺静脉传入阻滞I,B;肺静脉隔离后观察20min,检查是否有电位恢复 IIa,B;肺静脉隔离20min后使用腺苷,若电位恢复应考虑再消融 IIb,B;沿消融线起搏,观察是否有夺获IIb,B;验证肺静脉传出阻滞IIb,B。②PVI之外的消融策略:患者有典型房扑病史或消融时诱发出典型房扑,应进行三尖瓣峡部消融I,B;线性消融后应使用标测和起搏方法来验证消融线的完整性I,C;若发现肺静脉外的房颤触发灶,应进行触发灶消融 IIa,C;使用压力感应导管时,消融时的压力在5-10g是合理的 IIa,C;持续性/长程持续性房颤患者,可考虑行左房后壁消融IIb,C;在所有类型房颤患者中,可考虑使用异丙肾上腺素筛查肺静脉外触发灶 IIb,C;主激动频率消融有效性不明确 IIb,C;持续性/长程持续性房颤患者中,消融异常心肌(电压标测或MRI检查发现)、碎裂电位、转子样激动以及自主神经的有效性尚不明确 IIb,B。(4)提高效果的非消融手段减轻体重有利于房颤患者 IIa,B;应考虑将BMI纳入房颤手术风险、获益和预后的评价指标 IIa,B;评估和治疗睡眠呼吸暂停综合征有利于房颤患者 IIa,B;房颤消融术前和术后使用抗心律失常药物对于长期预后的作用不明确 IIb,C。(5)减少并发症的方法需谨慎标记肺静脉口,以免在肺静脉内消融 I,B;建议消融心房后壁靠近食管处时降低射频能量 I,C;使用食管温度监测是合理的 IIa,C。(6)抗凝策略①术前术前口服华法林、达比加群或利伐沙班者不需停药 I;行房颤电复律者的术前抗凝策略与行导管消融者一致 I,B。②术中房间隔穿刺后应立即给予肝素,术中ACT应大于300sI,B;手术结束后给予鱼精蛋白是合理的 IIa,B。③术后术后至少抗凝2月 I,C;手术2月后是否继续抗凝,应基于患者的卒中风险分层,而不是手术是否成功 I,C。3. 新增表格(1)房颤消融术后并发症术后一个月内和一个月后均可能出现的的神经系统症状,需鉴别脑血管栓塞、心房食管瘘,应进行查体、影像学检查。(2)重要临床试验总结主要包括房颤消融相关的临床试验,包括研究设计、消融策略、随访结果等信息。(3)并发症定义新增左房僵硬综合征定义:左室收缩功能保留的右心衰竭,肺动脉高压(平均肺动脉压>25mmHg或活动时>30mmHg),无严重二尖瓣反流或肺静脉狭窄情况下的肺毛细血管楔压(PCWP)大V波(>10mmHg)或左房压>10mmHg。(4)并发症的发生率、预防、诊断和处理(5)术者训练建议至少完成50例房颤消融;至少完成30例大折返房速(20例峡部依赖和10例非峡部依赖折返)。(6)房颤消融结果报道和临床试验设计推荐定义包括术中情况(PVI是否成功、线性隔离是否成功等)、1年成功率、临床成功/部分成功、长期随访结果等。三、尚存争议Hugh Calkins教授表示,目前2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识存在争议尚未解决,包括:(1)卒中高风险患者,即使手术成功,2个月后是否需要抗凝?(2)无症状房颤患者是否应该有消融指征?以及(3)合并外科房颤消融的推荐等级等,未来有待各专家齐心协力,进行更多相关临床研究。四、总结最后,Hugh Calkins教授总结表示,2017共识为房颤导管和外科消融的指征、技术、结果提供了全面、最新的结果,为房颤导管和外科消融的指征做出定义,制定了房颤导管消融前后的抗凝策略,此外,还包括了临床试验的推荐。
经上级部门批准,郑州市六院心血管内科现开展冠心病造影检查,支架介入治疗。普通患者,艾滋感染者均可以治疗了。
一、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)1、正常参考值:12-16秒。 2、临床应用:凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验,是用 来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在,同时用于监测口服抗凝剂的用量,是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道,在口服抗凝剂的过程中,维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。 PT异常意义:1 、延长:先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症;获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病;血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。2、缩短:先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。3、口服抗凝剂的监测:凝血酶原时间是监测口服抗凝剂的常用指标,在ISI介于2.2-2.6时,凝血酶原时间比值在1.5-2.0 INR在3.0-4.5用药为合理和安全.世界卫生组织(WHO)规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围:非髋部外科手术前1.5-2.5;髋部外科手术前2.0-3.0;深静脉血栓形成2.0-3.0;治疗肺梗塞2.0-4.0;预防动脉血栓形成3.0-4.0;人工瓣膜手术3.0-4.0。凝血酶原时间;报告方式;即报告被检标本的凝血酶原时间(秒)也同时报告正常对照的结果(秒)并用凝血酶原比值报告之 待检血浆的凝血酶原时间 凝血酶原时间比值 = 正常血浆的凝血酶原时间二、国际标准化比值(international normalized ratio,INR) 1、正常参考值:0.8-1.5。 2、临床应用:INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方(ISI:国际敏感度指数,试剂出厂时由厂家表定的)。同一份在不同的实验室,用不同的ISI试剂检测,PT值结果差异很大,但测的INR值相同,这样,使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量,是一种较好的表达方式。 世界卫生组织(WHO)规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下: 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0 预防动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0 国际标准化(凝血酶原时间)比值(INR)INR=XC X为患者血浆凝血酶原时间比值。C 为所的组织凝血活酶ISI值。范围:比值为0.82-1.15 意义同凝血酶原时间.三、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT) 1、正常参考值:24-36秒。 2、临床应用:活化部分凝血活酶时间(APTT)是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验,是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物,同时,APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏,由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径,所以APTT成为监测普通肝素首选指标。APTT异常表现的意义:一、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)临床意义: 1、 延长:(1) 因子Ⅷ Ⅸ 和Ⅺ血浆水平减低,如血友病甲 乙.因子Ⅷ减少还见于部分血管性假血友病患者.(2) 严重的凝血酶原(因子Ⅱ) 因子Ⅴ Ⅹ和纤维蛋白原缺乏.如肝脏疾病.阻塞性黄疸.新生儿出血症.肠道灭菌综合征.吸收不良综合征.口服抗凝剂 .应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症(3) 纤容活力增强 如继发性.原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白(原)降解物(FDP)(4) 血循环中有抗凝物质.如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体,SLE等.2、 缩短 (1)高凝状态,如DIC的高凝血期,促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。(2)血栓性疾病,如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。四、纤维蛋白原(Fibrinogen FIB)1、正常参考值:2—4g/L。 2、临床应用:纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质,FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等,FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常,特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。 临床意义:1、纤维蛋白原减少:(<1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶症.重症肝炎和肝硬化.也见于蛇毒治疗(如抗栓酶.去纤酶)和溶栓治疗(UK.T-PA)故是它们的监测指标.2、纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1) 感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2) 无菌炎症:肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等(3) 其它:如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高3、纤维蛋白原异常:纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常,临床可无症或仅有轻度的出血倾向。五、凝血酶时间测定(TT)凝血酶时间延长: 见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等,低(无)纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物(FDP)增多、如DIC、原发性纤溶等。凝血酶时间缩短:见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。
一、 危险因素:1、主要因素:年龄性别(>40岁男性)、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟2、次要因素:职业(体力劳动少)、饮食(高脂、高胆固醇类)、肥胖、性格、遗传、体内缺乏一些微量元素、用药二、 自救:1、静卧:镇静、冷静、安静,尽量放松、避免精神刺激;采用平卧或半卧位,避免用力,不随意搬动2、服药:舌下含服硝酸甘油及阿司匹林(方法是不喝水、不下咽,让药在舌下融化),原因在于舌下静脉非常丰富,药易于吸收3、呼救(拨打120电话),有条件者吸氧三、 预防与保健:冠心病的常见诱因包括:情绪激动、饱餐、过度劳累、寒冷、用力排便、吸烟、饮酒,要想很好地预防冠心病的发生,必须尽量避免诱因的发生1、注意休息,保持情绪稳定,对任何事都有良好的心态2、饮食(1)少量多餐,禁暴饮暴食,控制体重,少吃冷饮(2)睡前勿进食,防止超重(3)改善饮食结构:忌高脂、高胆固醇、高盐饮食,宜多吃鲜新的蔬菜、水果(苹果、甜橙、香蕉、山楂)、豆类(大豆、豌豆、蚕豆、赤豆、绿豆)、黑木耳、蘑菇、洋葱、玉米、冬瓜、鸡蛋(每天一个为宜,勿过多),适量饮茶(不宜在睡前饮用)、喝酸奶(其内含有大量牛奶因子,有防止动脉粥样硬化的作用)、牛奶(低脂)等。每日食盐摄入量不超过6克3、控制高脂血症、高血压、糖尿病。常备可以缓解心绞痛的药物,以备急需4、适当活动:例如散步、打拳、做操等,以循序渐进为原则5、注意保暖6、保持大便通畅,养成定时排便的习惯促进肠蠕动的方法:每餐进食后1-2小时按摩腹部20分钟可促进肠蠕动。同时还要多吃新鲜的蔬菜和水果7、戒烟戒酒,不喝咖啡或浓茶8、遵医嘱服药9、睡姿:血压高者——加枕平卧、枕高15cm 有心脏病者——右侧卧,严重者半卧位,不能左侧卧或俯卧睡前不宜多看书报或写作,更不宜看惊险或紧张的电视、电影四、运动锻炼:对于冠心病患者,宜作定量耐力运动,主要指步行、慢跑、骑自行车、游泳等有大肌群参加的持续性周期性运动 1、步行:以步行为锻炼项目者,每次可散步45~60分钟,或每日步行1000~2000米,中间穿插快速步行(每分钟100步以上的快速步行,可使心率达100~110次/分)。步行时要步态稳定,呼吸自然,防止跌倒 2、慢跑:慢跑时应先做好准备运动,穿合脚的运动鞋,跑步时保持轻松的步伐,注意地面和周围环境,防止失足跌伤,慢跑中也可交叉进行步行,跑完步后可缓步慢行,或做肢体活动、体操等运动 3、骑自行车:锻炼时应将车座高度和车把弯度调好,行车中保持上身稍前倾,避免用力握把,宜在运动场内锻炼。如有条件可应用功率自行车在室内进行运动锻炼,它的优点是运动量标准化,便于观察比较 4、游泳:体力较好、原来会游泳、具有条件可以长期坚持者,可以从事这项体育锻炼,但应做好准备运动,并应避免运动时间过久,以防止肌肉痉挛其它锻炼项目还有太极拳、体操及气功等,可根据具体情况适当选择5、注意事项: 体育锻炼对冠心病病人有益,但进行不当,给冠心病病人带来的危害也屡见不鲜。因此,冠心病病人在参加体育锻炼时,应注意以下问题(1)避免在大量进餐、喝浓茶、咖啡等两小时内锻炼,也不应在运动后一小时内进餐(2)运动前不喝酒不吸烟;运动前后避免情绪激动(3)运动要循序渐进,持之以恒,平时不运动者,不要突然从事剧烈的运动(4)大运动量锻炼时,应避免穿得太厚,影响散热,增加心率,心率增快会使心肌耗氧量增加(5)运动后避免马上洗热水澡或用热水沐浴,至少应在休息15分钟后,并控制水温在40℃以下,因为全身浸在热水中,必然造成广泛的血管扩张,而使心脏供血相对减少(6)高温高湿季节应减少运动量心绞痛患者一、 心理指导: 告知病人需保持良好心态,因精神紧张、情绪激动、饱食、焦虑不安等不良心理状态,可诱发和加重病情。病人常因不适而烦躁不安,且伴恐惧,此时鼓励病人表达感觉,告知尽量做深呼吸,放松情绪才能使疾病尽快消除二、 饮食指导: 减少饮食热能,控制体重;少量多餐(每天4~5餐),晚餐尤应控制进食量,提倡饭后散步,切忌暴饮暴食,避免过饱;减少脂肪总量,限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,增加不饱和脂肪酸;限制单糖和双糖摄入量,供给适量的矿物质及维生素,戒烟戒酒在食物选择方面,应适当控制主食和含糖零食,多吃粗粮、杂粮,如:玉米、米仁、小米、荞麦等;禽肉、鱼类,以及核桃仁、花生、葵花子等硬果类含不饱和脂肪酸较多,可多食用;多食蔬菜和水果,不限量,尤其是超体重者,更应多选用带色蔬菜,如菠菜、油菜、番茄、茄子和带酸味的新鲜水果,如苹果、桔子、山楂,提倡吃新鲜泡菜;多用豆油、花生油、菜油及香油等植物油;蛋白质按劳动强度供给,冠心病患者蛋白质按2克/千克供给。尽量多食用黄豆及其制品,如豆腐、豆干、百叶等,其他如绿豆、赤豆也很好禁忌食物:忌烟、酒、咖啡以及辛辣的剌激性食品;少用猪油、黄油等动物油烹调;禁用动物脂肪高的食物,如猪肉、牛肉、羊肉及含胆固醇高的动物内脏、动物脂肪、脑髓、贝类、乌贼鱼、蛋黄等;食盐不宜多用,每天2~4克;含钠味精也应适量限用三、 作息指导: 制定固定的日常活动计划,避免劳累。避免突发性的劳力动作,尤其在较长时间休息以后。如凌晨起来后活动动作宜慢。心绞痛发作时,应停下所有活动休息。频发或严重心绞痛病人,严格限制体力活动,应卧床休息四、用药指导:1、硝酸酯类 硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药(1)心绞痛发作时可用短效制剂1片舌下含化,1-2分钟即开始起作用,持续半小时;勿吞服。如药物不易溶解,可轻轻嚼碎继续含化(2)应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸,继续用药数日后可自行消失(3)硝酸甘油应贮存在棕褐色的密闭小玻璃瓶中,防止受热、受潮,使用时应注意有效期,每用6个月须更换药物。如果含服药物时无舌尖麻刺烧灼感,说明药物已失效,不宜再使用(4)为避免体位性低血压所引起的晕厥,用药后病人应平卧片刻,必要时吸氧。长期反复应用会产生耐药性而效力降低,但停用10天以上后,复用可恢复效力2、对长期服用β受体阻滞剂 如阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克)时,应指导病人(1)不能随意突然停药或漏服,否则会引起心绞痛加剧或心肌梗死(2)应在饭前服用,因食物能延缓此类药物吸收(3)用药过程中注意监测心率、血压、心电图等3、钙通道阻制剂 目前不主张使用短效制剂(如心痛定),以减少心肌耗氧量五、特殊及行为指导:1、寒冷刺激可诱发心绞痛发作,不宜用冷水洗脸,洗澡时注意水温及时间。外出应戴口罩或围巾2、病人应随身携带心绞痛急救盒(内装硝酸甘油片)。心绞痛发作时,立即停止活动并休息,保持安静。及时使用硝酸甘油制剂,如片剂舌下含服,喷雾剂喷舌底1—2下,贴剂粘贴在心前区。如果自行用药后,心绞痛未缓解。应请求协助救护3、有条件者可以氧气吸入,使用氧气时,避免明火及急剧碰撞4、病人洗澡时应告诉家属,且不宜在饱餐或饥饿时进行,水温勿过冷过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外5、与病人讨论引起心绞痛的发作诱因,确定需要的帮助,总结预防发作的方法六、病情观察指导:注意观察胸痛的发作时间、部位、性质、有无放射性及伴随症状,定时监测心率、心律。若心绞痛发作次数增加,持续时间延长,疼痛程度加重,含服硝酸甘油无效者,有可能是心肌梗死先兆,应立即就诊七、出院指导:1、减轻体重,肥胖者需限制饮食热量及适当增加体力活动,避免采用剧烈运动防治各种可加重病情的疾病,如高血压、糖尿病、贫血、甲亢等。特别要控制血压,使血压维持在正常水平2、慢性稳定型心绞痛病人大多数可继续正常性生活,为预防心绞痛发作,可在1h前含服硝酸甘油1片3、病人应随身携带硝酸甘油片以备急用,病人及家属应熟知药物的放置地点,以备急需.急性心肌梗死患者一、心理指导:本病起病急,症状明显,病人因剧烈疼痛而有濒死感,又因担心病情及疾病预后而产生焦虑、紧张等情绪,护士应陪伴在病人身旁,允许病人表达出对死亡的恐惧如呻吟、易怒等,用亲切的态度回答病人提出的问题。解释先进的治疗方法,监护设备的作用二、饮食指导:急性心梗2~3天时以流质为主,每天总热能500~800千卡;控制液体量,减轻心脏负担,口服液体量应控制在1000毫升/天;用低脂低胆固醇低盐适量蛋白质高食物纤维饮食,脂肪限制在40克/ 天以内,胆固醇应<300毫克/天;选择容易消化吸收的食物,不宜过热过冷,保持大便通畅,排便时不可用力过猛;病情稳定3天后可逐渐改半流质、低脂饮食,总热能1000千卡/天左右。避免食用辛辣或发酵食物,减少便秘和腹胀。康复期低糖、低胆固醇饮食,多吃富含维生素和钾的食物,伴有高血压病或心衰者应限制钠盐摄入量在食物选择方面,心梗急性期主食可用藕粉、米汤、菜水、去油过筛肉汤、淡茶水、红枣泥汤;选低胆固醇及有降脂作用的食物,可食用的有鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果,降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等。病情好转后改为半流质,可食用浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡绒汤、薄面糊等。病情稳定后,可逐渐增加或进软食,如面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。恢复期饮食治疗按冠心病饮食治疗禁忌食物:凡胀气、剌激性流质不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等;忌烟酒及刺激性食物和调味品,限制食盐和味精用量三、作息指导:保证睡眠时间,2次活动间要有充分的休息。急性期后1-3天应绝对卧床,第4-6天可在床上做上下肢被动运动。1周后,无并发症的病人可床上坐起活动。每天3-5次,每次20分钟,动作宜慢。有并发症者,卧床时间延长。第2周起开始床边站立→床旁活动→室内活动→完成个人卫生。根据病人对运动的反应,逐渐增加活动量。第2周后室外走廊行走,第3—4周试着上下一层楼梯四、用药指导: 常见治疗及用药观察如下:1、止痛 使用吗啡或哌替啶止痛,配合观察镇静止痛的效果及有无呼吸抑制,脉搏加快2、溶栓治疗 溶栓过程中应配合监测心率、心律、呼吸、血压,注意胸痛情况和皮肤、牙龈、呕吐物及尿液有无出血现象,发现异常应及时报告医护人员,及时处理3、硝酸脂类药 配合用药时间及用药剂量,使用过程中要注意观察疼痛有无缓解,有无头晕、头痛、血压下降等副作用4、抑制血小板聚集药物 药物宜餐后服。用药期间注意有无胃部不适,有无皮下、牙龈出血,定期查血小板数量五、行为指导:1、大便干结时忌用力排便,应用开塞露塞肛或服用缓泻剂如口服果导等方法保持大便通畅2、接受氧气吸入时,要保证氧气吸入的有效浓度以达到改善缺氧状态的效果,同时注意用氧安全,避免明火3、病情未稳定时忌随意增加活动量,以免加重心脏负担,诱发或加重心肌梗死4、在输液过程中,应遵循医护人员控制的点滴速度,切忌随意加快输液速度5、当病人严重气急,大汗,端坐呼吸,应取坐位或半坐卧位,两腿下垂,有条件者立即吸氧。并应注意用氧的安全6、当病人出现心脏骤停时,应积极处理六、病情观察指导:注意观察胸痛的性质、部位、程度、持续时间,有无向他处放射;配合监测体温、心率、心律、呼吸及血压及电解质情况,以便及时处理七、出院指导:1、养成良好的生活方式,生活规律,作息定时,保证充足的睡眠。病情稳定无并发症的急性心肌梗死,6周后可每天步行、打太极拳。8-12周可骑车、洗衣等。3-6个月后可部分或完全恢复工作。但不应继续从事重体力劳动、驾驶员、高空作业或工作量过大2、注意保暖,适当添加衣服3、饮食宜清淡,避免饱餐,忌烟酒及减肥,防止便秘4、坚持按医嘱服药,随身备硝酸甘油,有多种剂型的药物:如片剂、喷雾剂,定期复诊